Obstetrik ve Jinekolojik Radyoloji: Radyoloji Asistanları için Kapsamlı Eğitim Rehberi

İçindekiler

1. Giriş ve Öğrenme Hedefleri
2. Görüntüleme Fiziği ve Teknik Hususlar
3. Obstetrik ve Jinekolojide Ultrasonografi
4. OB/GYN’de Manyetik Rezonans Görüntüleme
5. OB/GYN’de Bilgisayarlı Tomografi
6. Nükleer Tıp ve PET Görüntüleme
7. Jinekolojide Girişimsel Radyoloji
8. Radyasyon Güvenliği ve Gebelik
9. Normal Anatomi ve Gelişim
10. Obstetrik Görüntüleme
11. Jinekolojik Görüntüleme
12. OB/GYN’de Acil Görüntüleme
13. Pediatrik ve Adölesan Jinekoloji
14. Postoperatif Görüntüleme
15. Kalite Güvence ve Protokoller
16. Vaka Temelli Öğrenme
17. Kapsamlı Değerlendirme Quiz’i

---

1. Giriş ve Öğrenme Hedefleri

Genel Bakış

Obstetrik ve jinekolojik radyoloji, birden fazla görüntüleme modalitesinde uzmanlık, üreme anatomisi ve fizyolojisinin kapsamlı anlayışını ve üreme çağındaki kadınlara özgü radyasyon güvenlik önlemlerini gerektiren yüksek düzeyde uzmanlaşmış bir alandır. Bu eğitim kaynağı, radyoloji asistanlarına OB/GYN görüntülemede uzman düzey bilgi sağlamak için tasarlanmıştır.

Öğrenme Hedefleri

Bu eğitim kaynağını tamamladıktan sonra asistanlar şunları yapabilecektir:

1. Teknik Yeterlilik: Obstetrik ve jinekolojik koşullara özgü görüntüleme tekniklerinde ustalık gösterir
2. Anatomik Uzmanlık: Kadın üreme sisteminin tüm yaş gruplarında normal ve varyant anatomisini tanımlar
3. Patolojik Tanıma: Sık ve nadir patolojik koşulları teşhis eder ve ayırır
4. Protokol Optimizasyonu: Spesifik klinik senaryolar için uygun görüntüleme protokolleri seçer
5. Güvenlik Yönetimi: Gebe ve potansiyel gebe hastalarda radyasyon güvenlik ilkelerini uygular
6. Acil Değerlendirme: Obstetrik ve jinekolojik hastalarda acil durumları hızla değerlendirir
7. Multidisipliner İletişim: Bulguları kadın doğum uzmanları ve diğer sağlık çalışanlarına etkili bir şekilde iletir

---

2. Görüntüleme Fiziği ve Teknik Hususlar

2.1 OB/GYN’de Ultrason Fiziği

Temel İlkeler

Obstetrik ve jinekolojide ultrason görüntüleme, kristal malzemelerde mekanik basıncın elektriksel yük oluşturduğu piezoelektrik etkiye dayanır. Ultrason yayılımını yöneten temel denklem:

v = fλ

Burada:

• v = dokudaki ses hızı (yumuşak dokuda yaklaşık 1540 m/s)
• f = frekans
• λ = dalga boyu

Frekans Seçimi

Transvajinal Ultrasonografi (TVUS):

• Frekans: 5-9 MHz
• Yüksek frekans üstün yakın alan çözünürlüğü sağlar
• Sınırlı penetrasyon derinliği (pelvik organlar için uygun)
• Erken gebelik değerlendirmesi ve detaylı pelvik değerlendirme için optimal

Transabdominal Ultrasonografi (TAUS):

• Frekans: 2-5 MHz
• Düşük frekans daha fazla penetrasyon sağlar
• Geç gebelik değerlendirmesi ve büyük kitle değerlendirmesi için gerekli
• Optimal pelvik görüntüleme için dolu mesane gerektirir

Doppler Fiziği

Doppler Etkisi Denklemi:

fd = 2f₀(v cos θ)/c

Burada:

• fd = Doppler frekans kayması
• f₀ = iletilen frekans
• v = hareket eden yansıtıcının hızı
• θ = ultrason demeti ile hareket yönü arasındaki açı
• c = dokudaki ses hızı

Klinik Uygulamalar:

• Güç Doppler: Açıdan bağımsız, düşük akım durumlarına duyarlı
• Renkli Doppler: Açıya bağımlı, yönlü akım bilgisi
• Spektral Doppler: Dalga formu analizi ile nicel akım değerlendirmesi

İleri Ultrason Teknikleri

Harmonik Görüntüleme:

• Doku harmonik frekanslarını (2f₀, 3f₀) kullanır
• Geliştirilmiş kontrast çözünürlüğü
• Azaltılmış artefakt yükü
• Fetal yapıların geliştirilmiş görüntülenmesi

3D/4D Ultrason:

• Hacim edinimi ve rekonstrüksiyonu
• Fetal yüz özelliklerinde yüzey renderingi
• Anatomik değerlendirme için multiplanar rekonstrüksiyon
• 4D gerçek zamanlı 3D görüntüleme sağlar

Elastografi:

• Doku sertlik değerlendirmesi
• Strain elastografi vs. shear wave elastografi
• Servikal uzunluk değerlendirmesi ve karaciğer fibroz değerlendirmesinde uygulamalar

2.2 OB/GYN’de MRI Fiziği

Temel MRI İlkeleri

Manyetik Rezonans Denklemi:

f = γB₀/2π

Burada:

• f = rezonans frekansı (Larmor frekansı)
• γ = jiromanyetik oran (hidrojen için 42.58 MHz/T)
• B₀ = manyetik alan gücü

Pelvik Görüntülemede Doku Kontrast

T1 Relaksasyon:

• Spin-örgü relaksasyonu
• T1-ağırlıklı görüntü kontrastı belirler
• Yağ T1WI’da parlak görünür
• Anatomik sınırlama ve kanama tespiti için yararlı

T2 Relaksasyon:

• Spin-spin relaksasyonu
• Sıvı T2WI’da parlak görünür
• Mükemmel yumuşak doku kontrastı
• Pelvik patoloji değerlendirmesi için birincil sekans

Özel MRI Sekansları

Hızlı Spin Eko (FSE) T2-Ağırlıklı Görüntüleme:

• T2 kontrastı korunarak hızlı edinim
• Pelvik anatomi görüntülenmesi için temel
• Yağ baskılanması patoloji görünürlüğünü artırır

Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme (DWI):

• Doku mikroyapısına duyarlı
• Görünür Difüzyon Katsayısı (ADC) kantifikasyonu
• Pelvik kitlelerin karakterizasyonu ve malignite tespiti için değerli

Dinamik Kontrast Güçlendirme (DCE):

• Gadolinyum tabanlı kontrast madde uygulanması
• Zaman-yoğunluk eğrisi analizi
• Perfüzyon değerlendirmesi ve lezyon karakterizasyonu

MR Anjiyografi:

• Uçuş zamanı (TOF) tekniği
• Vasküler değerlendirme için kontrast güçlendirmeli MRA
• Pelvik vasküler anatomi ve patoloji değerlendirmesi için önemli

MRI’da Güvenlik Hususları

Gebelikte Gadolinyum:

• FDA Gebelik Kategorisi C
• Plasental bariyeri geçer
• Potansiyel yararlar riskleri aştığı durumlar dışında kaçınılmalı
• Alternatif: yüksek çözünürlüklü T2-ağırlıklı sekanslar

Akustik Gürültü:

• Ses seviyeleri 100 dB’yi aşabilir
• Potansiyel işitme korunması gereksinimleri
• Gradyan eko sekansları tipik olarak spin ekodan daha gürültülü

Spesifik Absorpsiyon Oranı (SAR):

• Dokudaki RF enerji birikimi
• FDA sınırı: tüm vücut için 4 W/kg
• Gelişmekte olan fetal dokular nedeniyle gebelikte özel endişe

2.3 BT Fiziği ve Radyasyon Dozimetrisi

BT Görüntü Oluşumu

Zayıflama Katsayısı:

I = I₀e^(-μx)

Burada:

• I = iletilen yoğunluk
• I₀ = gelen yoğunluk
• μ = lineer zayıflama katsayısı
• x = materyal kalınlığı

Radyasyon Doz Ölçütleri

Bilgisayarlı Tomografi Doz İndeksi (CTDI):

• Standardize doz ölçümü
• CTDI₁₀₀: 100 mm üzerinde tek aksiyel taramadan doz
• CTDIvol: hacim-ortalama doz indeksi
• Doz Uzunluk Ürünü (DLP) = CTDIvol × tarama uzunluğu

Efektif Doz:

• Tüm vücut doz eşdeğeri
• Doku radyosensitivitesini hesaplar
• Milisivert (mSv) cinsinden ifade edilir
• Gebelikte risk değerlendirmesi için kritik

Doz Azaltma Teknikleri

Otomatik Pozlama Kontrolü (AEC):

• Gerçek zamanlı tüp akımı modülasyonu
• Dozu minimize ederken görüntü kalitesini korur
• Pelvik görüntülemede özellikle önemli

İteratif Rekonstrüksiyon:

• Gelişmiş görüntü rekonstrüksiyon algoritmaları
• Önemli doz azaltma potansiyeli (%30-60)
• Tanısal görüntü kalitesini korur

Organ-Spesifik Koruma:

• Bizmut meme koruması
• Tanı alanına müdahale etmediğinde gonadal koruma
• Artefakt oluşumunu önlemek için dikkatli konumlandırma

---

3. Obstetrik ve Jinekolojide Ultrasonografi

3.1 Teknik Optimizasyon

Ekipman Kurulumu ve Hasta Hazırlığı

Transabdominal Yaklaşım:

• Hasta hazırlığı: Dolu mesane (300-500 mL)
• Prob seçimi: 2-5 MHz curved array
• Jel uygulaması: Optimal akustik bağlaşım için liberal miktarda
• Hasta konumlandırması: Baş hafifçe yükseltilerek supin

Transvajinal Yaklaşım:

• Hasta hazırlığı: Boş mesane
• Prob seçimi: 5-9 MHz endokaviter prob
• Prob hazırlığı: Steril örtü ve bağlaşım jeli
• Hasta konumlandırması: Litotomi veya modifiye litotomi

Görüntü Optimizasyon Parametreleri

Gain Ayarları:

• Genel gain: Optimal doku parlaklığı için ayarlayın
• Zaman gain kompansasyonu (TGC): Derinlik boyunca uniform parlaklık
• Dinamik aralık: Genel görüntüleme için tipik olarak 60-80 dB

Frekans ve Fokus:

• Penetrasyon vs. çözünürlük dengesi
• Uniform demet kalitesi için çoklu fokal zonlar
• Speckle azaltma için compound görüntüleme

Ölçüm Doğruluğu:

• Kenar tespiti için uygun gain ayarları
• İlgilenilen yapıya dik açı
• Ölçümden önce freeze frame
• Doğruluk için çoklu ölçümler

3.2 Standart Muayene Protokolleri

Birinci Trimester Ultrason Protokolü

Transvajinal Yaklaşım (Tercih Edilen):

1. Uterin Tarama:

   • Sagittal ve transvers planlar
   • Endometrial kalınlık ölçümü
   • Fibroid veya anomaliler için myometrial değerlendirme

2. Gestasyonel Kese Değerlendirmesi:

   • Ortalama kese çapı (MSD): (L + W + H)/3
   • Gestasyonel kese hacmi
   • Desidual reaksiyon kalınlığı
   • Çift desidual kese işareti

3. Embriyonik/Fetal Biyometri:

   • Crown-rump uzunluk (CRL): En doğru tarihleme parametresi
   • 10 haftadan sonra biparietal çap (BPD)
   • 11-14 haftalarda nuchal şeffaflık (NT)

4. Kardiyak Değerlendirme:

   • Kalp hızı dokümantasyonu için M-mode
   • Kardiyak aktivite için renkli Doppler
   • Normal aralık: 6 haftadan sonra 120-180 bpm

5. Adneksal Değerlendirme:

   • Ovarian morfoloji ve hacim
   • Korpus luteum identifikasyonu
   • Adneksal kitleler için değerlendirme

İkinci ve Üçüncü Trimester Protokolü

Kapsamlı Fetal Tarama:

1. Biyometrik Ölçümler:

   • Biparietal çap (BPD)
   • Kafa çevresi (HC)
   • Karın çevresi (AC)
   • Femur uzunluğu (FL)
   • Tahmini fetal ağırlık (EFW)

2. Anatomik Tarama:

   • Kranyal: Lateral ventrikler, koroid pleksus, serebellum
   • Kardiyak: Dört boşluk görünümü, çıkış yolları
   • Torasik: Akciğer ekojenitesi, diafragma devamlılığı
   • Abdominal: Mide, böbrekler, mesane, kord insersiyon
   • Skeletal: Uzun kemikler, omurga, eller, ayaklar

3. Plasental Değerlendirme:

   • Lokalizasyon ve serviks ağzı ile ilişki
   • Kalınlık ve ekojenite
   • Kord insersiyon yeri
   • Kord damarlarının sayısı

4. Amniyotik Sıvı Hacmi:

   • Amniyotik sıvı indeksi (AFI)
   • Maksimum vertikal cep (MVP)
   • Oligohidramnios: AFI 5 cm altında veya MVP 2 cm altında
   • Polihidramnios: AFI 25 cm üzerinde veya MVP 8 cm üzerinde

3.3 OB/GYN’de Doppler Çalışmaları

Obstetrik Doppler Uygulamaları

Uterin Arter Doppler:

• 20-24. gebelik haftasında yapılır
• Dalga formu analizi: Pulsatilite indeksi (PI), direnç indeksi (RI)
• Preeklampsi ve IUGR için prediktif değer
• Normal: İlerleyen gebelikle birlikte direncin progresif azalması

Umbilikal Arter Doppler:

• Yüksek riskli gebeliklerde fetal surveillance için temel
• Yoktur veya tersine end-diyastolik akım: Şiddetli plasental yetmezlik
• Serebroplasental oran: Orta serebral arter PI / Umbilikal arter PI

Orta Serebral Arter (MCA) Doppler:

• Fetal anemi değerlendirmesi (peak sistolik hız)
• IUGR’da beyin koruyucu etki
• Referans aralıkları gestasyonel yaşa göre değişir

Jinekolojik Doppler Uygulamaları

Ovarian Kitle Karakterizasyonu:

• Vaskülarite değerlendirmesi için renkli Doppler
• İmpedans indisleri için spektral Doppler
• Malignite prediktörleri: Düşük RI (0.4 altında), yüksek diyastolik akım

Endometrial Değerlendirme:

• Menstrual siklus değerlendirmesinde spiral arter akımı
• Fertilite değerlendirmesinde subendometrial kan akımı
• Düşük akım durumları için güç Doppler sensitifliği

3.4 3D/4D Ultrason Teknolojisi

Teknik İlkeler

Hacim Edinimi:

• Önceden belirlenen açıdan otomatik prob hareketi
• Pozisyon algılama ile serbest el edinimi
• Gerçek zamanlı 4D işleme

Rendering Modları:

• Yüzey renderingi: Fetal yüz özellikleri için optimal
• Maksimum yoğunluk projeksiyonu: Vasküler yapılar
• Minimum yoğunluk projeksiyonu: Sıvı dolu yapılar
• Multiplanar rekonstrüksiyon: Eşzamanlı ortogonal görünümler

Klinik Uygulamalar

Fetal Uygulamalar:

• Yüz anomali tespiti (yarık dudak/damak)
• Nöral tüp defekti değerlendirmesi
• Ekstremite deformite değerlendirmesi
• Ebeveyn bağlanması güçlendirmesi

Jinekolojik Uygulamalar:

• Uterin anomali sınıflandırması
• İntrauterin cihaz lokalizasyonu
• Endometrial hacim ölçümü
• Tübal patensi değerlendirmesi (HyCoSy)

---

4. OB/GYN’de Manyetik Rezonans Görüntüleme

4.1 MRI Protokolleri ve Sekansları

Standart Pelvik MRI Protokolü

Hasta Hazırlığı:

• Oruç: Barsak hareketini azaltmak için 4-6 saat
• Mesane: Anatomik referans için kısmen dolu
• Antispasmodikler: Glukagon veya hyoscine butylbromide
• Hasta konumlandırması: Supin, ayaklar önde

Sekans Seçimi:

1. T2-Ağırlıklı FSE:

   • Sagittal plan: Uterin anatomi genel bakış
   • Aksiyel oblik: Uterin aksına dik
   • Koronal oblik: Uterin aksa paralel
   • Parametreler: TR 4000-6000 ms, TE 90-120 ms

2. T1-Ağırlıklı Sekanslar:

   • Pre-kontrast: Kanama ve yağ identifikasyonu
   • Post-kontrast: Dinamik güçlendirme paternleri
   • Geliştirilmiş lezyon görünürlüğü için yağ baskılanması

3. Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme:

   • Çoklu b-değerleri: 0, 400, 800, 1000 s/mm²
   • Nicel analiz için ADC harita üretimi
   • Lezyon karakterizasyonu ve tedavi yanıtı için değerli

İleri MRI Teknikleri

MR Spektroskopi:

• Tek-voksel veya kimyasal kayma görüntüleme
• Metabolit değerlendirmesi: Kolin, kreatin, laktat
• Ovarian kanser karakterizasyonunda gelişen rol

Perfüzyon Görüntüleme:

• Dinamik duygunluk kontrastı (DSC)
• Dinamik kontrast güçlendirme (DCE)
• Arteryal spin etiketleme (ASL) - kontrast gerekmez

Yüksek Çözünürlüklü T2 Haritalama:

• Nicel T2 relaksometri
• Doku karakterizasyon uygulamaları
• Fibroid tedavisinde araştırma uygulamaları

4.2 MRI’da Normal Pelvik Anatomi

Uterin Anatomi

Zonal Anatomi:

• Endometrium: Yüksek T2 sinyal, menstrual siklus ile değişir
• Junction Zone: Düşük T2 sinyal, iç myometrium
• Dış Myometrium: Orta T2 sinyal
• Seroza: İnce yüksek T2 sinyal tabaka

Menstrual Siklus Varyasyonları:

• Menstrual faz: İnce endometrium, kavitede debris
• Proliferatif faz: İnce endometrium, belirgin junction zone
• Sekretuar faz: Kalın endometrium, yüksek T2 sinyal
• Postmenapozal: Atrofik endometrium, ince junction zone

Ovarian Anatomi

Sinyal Karakteristikleri:

• Korteks: Hipointens T2 sinyal
• Medulla: Hiperintens T2 sinyal
• Folikül: Yüksek T2 sinyal, siklus fazına göre değişir
• Korpus luteum: Karmaşık sinyal, hemorajik bileşenler

Yaşa Bağlı Değişiklikler:

• Üreme çağı: 3-5 cm çapında
• Postmenapozal: 2 cm altında çap, azalmış foliküller
• Pediatrik: Küçük, ağırlıklı olarak kortikal doku

4.3 Kontrast Ajanlar ve Güvenlik

Gadolinyum Tabanlı Kontrast Ajanlar (GBCA’lar)

Sınıflandırma:

• Lineer ajanlar: Gadopentetate dimeglumine (Magnevist)
• Makrosiklik ajanlar: Gadobutrol (Gadavist), Gadoterate meglumine (Dotarem)
• Hepatosit-spesifik: Gadoxetic acid (Eovist/Primovist)

Farmakokinetik:

• Ekstraselüler dağılım
• Renal eliminasyon (t½ = 1.5 saat)
• Metabolizma yok
• Kan-beyin bariyerini minimal geçer

Güvenlik Hususları:

• Nefrojenik sistemik fibrozis: Ciddi CKD’de lineer ajanlarla risk
• Gadolinyum retansiyon: Makrosiklik ajanlara öncelik
• Gebelik: Kesinlikle gerekmedikçe kaçının
• Emzirme: Kısa kesinti önerilir (24-48 saat)

Alternatif Kontrast Stratejiler

Yüksek Çözünürlüklü T2-Ağırlıklı Görüntüleme:

• Gadolinyum olmadan mükemmel yumuşak doku kontrastı
• Çoğu jinekolojik patoloji için yeterli
• Gebelik ve böbrek bozukluğunda tercih edilen yaklaşım

Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme:

• Kontrast uygulanması olmadan fonksiyonel görüntüleme
• Lezyon karakterizasyonu için değerli
• Tedavi yanıtı izleme

---

5. OB/GYN’de Bilgisayarlı Tomografi

5.1 BT Protokol Optimizasyonu

Pelvik BT Protokolleri

Rutin Pelvik BT:

• Kapsama: Diyafragmadan pubis simfizine
• Kesit kalınlığı: 2.5-5 mm rekonstrüksiyon
• Kontrast zamanlaması: Enjeksiyondan 70-80 saniye sonra
• Kontrast hacmi: 2-3 mL/s’de 100-150 mL

Üç Fazlı BT:

• Kontrastsız faz: Başlangıç zayıflama değerleri
• Arteryal faz: Enjeksiyondan 25-30 saniye sonra
• Portal venöz faz: Enjeksiyondan 70-80 saniye sonra
• Gecikmiş faz: 5-10 dakika (endike olduğunda)

Doz Optimizasyon Stratejileri

Teknik Parametreler:

• kVp seçimi: Pelvik görüntüleme için 100-120 kVp
• mAs modülasyonu: Otomatik pozlama kontrolü
• Pitch: Optimal görüntü kalitesi için 0.8-1.2
• Rekonstrüksiyon algoritmaları: Doz azaltma için iteratif rekonstrüksiyon

Hasta-Spesifik Hususlar:

• Vücut habitusu: Büyük hastalar daha yüksek teknik gerektirir
• Yaş: Önemli doz azaltma ile pediatrik protokoller
• Gebelik: Sıkı endikasyon gereksinimleri ve koruma

5.2 BT Kontrast Hususları

İyotlu Kontrast Ajanlar

Türler:

• İyonik: Yüksek osmolalite, artmış advers reaksiyon oranı
• Non-iyonik: Düşük osmolalite, çoğu uygulama için tercih edilen
• İzo-osmolar: İodixanol, en düşük osmolalite

Uygulama Protokolleri:

• IV erişim: Yeterli akış hızları için 18-20 gauge
• Pre-medikasyon: Önceki kontrast reaksiyonları olan hastalar için
• Hidrasyon: Nefroproteksiyon için pre ve post-kontrast

Güvenlik Profilleri:

• Anlık reaksiyonlar: Non-iyonik ajanlarla %0.6
• Gecikmiş reaksiyonlar: Uygulama sonrası 1-7 gün cilt reaksiyonları
• Kontrast-indüksiyon nefropati: Risk faktörleri CKD, diyabet, dehidratasyon içerir

Oral Kontrast Ajanlar

Pozitif kontrast:

• Baryum sülfat: Yüksek atomik numara, mükemmel barsak opasifikasyonu
• İyotlu ajanlar: Suda çözünür, perforasyon durumunda emilir

Nötral kontrast:

• Su: Mide için negatif kontrast
• Düşük yoğunluk baryum: Geliştirilmiş mukozal görüntüleme

5.3 Acil BT Uygulamaları

Akut Pelvik Ağrı

Klinik Senaryolar:

• Ovarian torsiyon
• Gebelikte apandisit
• Ektopik gebelik komplikasyonları
• Pelvik inflamatuar hastalık

BT Avantajları:

• Hızlı edinim
• Komplikasyonların mükemmel görüntülenmesi
• Alternatif tanıların değerlendirilmesi
• Acil servis kullanılabilirliği

Gebelikte BT

Endikasyonlar:

• Maternal travma
• Akut apandisit
• Pulmoner emboli
• Ürolitiyazis

Radyasyon Hususları:

• Fetal doz hesaplaması gerekli
• Riskler ve yararlar hakkında danışmanlık
• Alternatif görüntüleme modalitesi değerlendirmesi
• Tıbbi gerekliliğin dokümantasyonu

---

6. Nükleer Tıp ve PET Görüntüleme

6.1 Jinekolojide Nükleer Tıp

Radyofarmasötikler

Teknesyum-99m Ajanları:

• Tc-99m MIBI: Meme görüntüleme, paratiroid adenom
• Tc-99m MAA: Pulmoner emboli değerlendirmesi
• Tc-99m MDP: Kemik metastazları taraması

Galyum-67:

• Enfeksiyon ve inflamasyon görüntüleme
• Pelvik inflamatuar hastalık değerlendirmesi
• Zayıf görüntüleme karakteristikleri nedeniyle sınırlı kullanım

Sentinel Lenf Nodu Haritalama

Teknik:

• Tc-99m sülfür kolloid: Lenfatik haritalama
• Patent mavi boya: Görsel identifikasyon
• Kombine yaklaşım: Geliştirilmiş tespit sensitivitesi

Uygulamalar:

• Serviks kanseri: Evre IA2-IB1 hastalık
• Endometrium kanseri: Yüksek grade histoloji
• Vulva kanseri: Erken evre hastalık

6.2 Jinekolojik Onkolojide PET Görüntüleme

FDG-PET Fiziği

Florin-18 Florodeoksiglükoz:

• 18F substitüsyonu ile glükoz analog
• Yarı ömür: 110 dakika
• Metabolik olarak aktif dokularda birikir
• Hekzokinaz fosforilasyonundan sonra hapsolur

Görüntü Edinimi:

• Hasta hazırlığı: 6 saatlik oruç, glükoz 200 mg/dL altında
• Enjeksiyondan görüntülemeye kadar süre: 60-90 dakika
• Edinim süresi: Yatak pozisyonu başına 2-4 dakika
• Zayıflama düzeltmesi: BT tabanlı tercih edilir

Klinik Uygulamalar

Evreleme:

• Serviks kanseri: Nodal değerlendirme, uzak metastazlar
• Endometrium kanseri: Yüksek grade tümörler, nüks
• Over kanseri: Peritoneal karsinomatozis, nüks

Tedavi Yanıtı:

• Erken metabolik değişiklikler: Anatomik değişikliklerden önce
• Nicel analiz: SUVmax, metabolik tümör hacmi
• Rezidüel hastalık değerlendirmesi: Post-kemoterapi değerlendirmesi

İnterpretasyon Tuzakları

Fizyolojik Uptake:

• Kahverengi yağ: Simetrik boyun ve omuz uptake’i
• Kas uptake’i: Son aktivite veya kaygı ile ilişkili
• Üriner aktivite: Mesane ve toplayıcı sistem
• Ovarian uptake: Korpus luteum, ovülasyon-ilişkili

Yalancı Pozitifler:

• İnflamasyon: Post-cerrahi değişiklikler, enfeksiyon
• Granülomatöz hastalık: Sarkoidoz, tüberküloz
• Benign tümörler: Bazı adenomlar, leiomyomlar

---

7. Jinekolojide Girişimsel Radyoloji

7.1 Uterin Arter Embolizasyonu (UAE)

Hasta Seçimi

Endikasyonlar:

• Semptomatik uterin fibroidler
• Adenomyoza bağlı kanama
• Doğum sonrası hemoraji
• Pelvik arteriyovenöz malformasyonlar

Kontrendikasyonlar:

• Kesin: Gebelik, aktif pelvik enfeksiyon, bilinen jinekolojik malignite
• Nispi: Gelecekteki gebelik arzusu, küçük submukozal fibroidler
• Teknik: Şiddetli aterosklerotik hastalık, kontrast alerjisi

Teknik Prosedür

Pre-prosedüral Görüntüleme:

• MRI: Fibroid haritalama, adenomyoz değerlendirmesi
• Doppler ultrason: Başlangıç uterin arter akımı
• Laboratuvar çalışmaları: CBC, koagülasyon çalışmaları, gebelik testi

Prosedüral Teknik:

1. Arteryal erişim: Ortak femoral arter yaklaşımı
2. Kateter seçimi: 4-5 Fr tanısal, 5-6 Fr mikrokateter
3. Selektif kateterizasyon: Her iki uterin arter
4. Embolizasyon: Polivinil alkol partikülleri, tris-acryl jelatin mikroküreler
5. Son nokta: İleri akımın neredeyse durması

Embolik Ajanlar:

• PVA partikülleri: Fibroidler için 350-500 μm
• Mikroküreler: Daha uniform boyut dağılımı
• Koiller: Büyük damar oklüzyonu, AVM tedavisi

Post-prosedüral Yönetim

Prosedür Sonrası Hemen:

• Ağrı yönetimi: Hasta kontrollü analjezi
• Antiemetikler: Ondansetron, promethazine
• Monitorizasyon: Vital bulgular, erişim yeri değerlendirmesi
• Taburculuk kriterleri: Stabil vital bulgular, yeterli ağrı kontrolü

Takip Protokolü:

• Klinik değerlendirme: 3-6 ayda semptom düzelme
• Görüntüleme: Fibroid küçülmesi için 3-6 ayda MRI
• Komplikasyonlar: Enfeksiyon, amenore, ovarian disfonksiyon

7.2 Ovarian Ven Embolizasyonu

Pelvik Konjesyon Sendromu

Klinik Prezentasyon:

• Uzun süre ayakta durmayla şiddetlenen kronik pelvik ağrı
• Post-koital ağrı
• Disparöni ve dismenore
• Görünür pelvik varisler

Tanısal Görüntüleme:

• BT venografi: Dilate ovarian venler (8 mm üzerinde çap)
• MR venografi: Non-invaziv alternatif
• Konvansiyonel venografi: Altın standart, terapötik seçenek

Embolizasyon Tekniği

Erişim ve Kateterizasyon:

• Sağ jugular yaklaşım: Sağ ovarian vene direkt erişim
• Femoral yaklaşım: Sol taraf için renal ven kateterizasyonu gerekebilir
• Kateter seçimi: 5 Fr düz veya açılı kateterler

Embolizasyon Stratejisi:

• Koil embolizasyonu: Birincil embolik ajan
• Skleroterapi: Sodyum tetradecyl sülfat köpüğü
• Kombine yaklaşım: Koiller artı sklerozant

7.3 Fallopian Tüp Rekanalizasyonu

Proksimal Tübal Oklüzyon

Etiyoloji:

• İnflamatuar debris
• Mukus tıkaçları
• Spazm
• Gerçek anatomik obstrüksiyon

Hasta Seçimi:

• Dokümante proksimal tübal oklüzyon ile infertilite
• Normal distal tübal patensi
• Pelvik inflamatuar hastalık yokluğu

Teknik

Histerosalpingografi:

• İlk değerlendirme: Tübal patensi değerlendirmesi
• Selektif kateterizasyon: 3 Fr koaksiyel mikrokateter
• Kılavuz tel manipülasyonu: 0.018” hidrofilik tel
• Başarı kriterleri: Peritoneal kaviteye kontrastın serbest dökülmesi

Alternatif Yaklaşımlar:

• Balon tüboplasti: Kontrollü dilatasyon
• Falloposkopi: Direkt görüntüleme ve tedavi

---

8. Radyasyon Güvenliği ve Gebelik

8.1 Radyasyon Biyolojisi ve Fetal Gelişim

Gelişim Üzerinde Radyasyon Etkileri

Kritik Dönemler:

• Pre-implantasyon (0-2 hafta): Hep-ya-da-hiç etkisi
• Organogenez (2-8 hafta): Malformasyon riski
• Fetal dönem (8+ hafta): Büyüme kısıtlılığı, CNS etkileri

Doz-Yanıt İlişkileri:

• Malformasyonlar için eşik doz: 100-200 mGy
• Büyüme kısıtlılığı: 250 mGy üzerinde
• Entellektüel engellilik: 8-15 hafta boyunca 300 mGy üzerinde
• Kanser riski: Lineer, eşiksiz model

Spesifik Organ Sensitiviteleri

Merkezi Sinir Sistemi:

• 8-15 hafta boyunca en radyosensitif
• 300 mGy üzerinde dozlarla mikrosefali riski
• IQ azalması: Gy maruziyet başına 25 puan

Göz:

• 2000 mGy üzerinde dozlarla katarakt oluşumu
• Duyarlı dönem: 4-7. gebelik haftaları

Tiroid:

• İyodin-131 plasentayı kolayca geçer
• Fetal tiroid 12 haftadan sonra fonksiyonel
• Alternatif izotoplar tercih edilir

8.2 Doz Hesaplamaları ve Risk Değerlendirmesi

Yaygın Muayene Dozları

Tanısal Radyoloji:

• Akciğer X-rayı: 0.1 mGy altında fetal doz
• Karın X-rayı: 1-4 mGy fetal doz
• Pelvik BT: 10-50 mGy fetal doz
• BT pulmoner anjiyogram: 0.2-0.7 mGy fetal doz

Nükleer Tıp:

• Tc-99m kemik sintigrafisi: 4-5 mGy fetal doz
• I-131 tiroid sintigrafisi: 58 mGy fetal doz
• FDG-PET: 10-20 mGy fetal doz

Risk İletişimi

Arka Plan Kanser Riski:

• Çocukluk çağı kanser insidansı: 600-700’de 1
• Radyasyon-indüksiyon artışı: 10 mGy başına %0.06
• Çoğu muayene minimal risk artışı ile sonuçlanır

Danışmanlık Noktaları:

• Gerçek vs. algılanan risk tartışması
• Muayenenin tıbbi gerekliliği
• Alternatif görüntüleme modaliteleri
• Geciktirilmiş muayene fizibilite

8.3 Optimizasyon Stratejileri

Teknik Modifikasyonlar

BT Protokol Ayarlamaları:

• Azaltılmış mAs: Kritik olmayan tanılar için artmış gürültü kabul
• Artmış pitch: Daha hızlı tarama, azaltılmış doz
• Sınırlı kapsama: Temel anatomiye kısıtla
• İteratif rekonstrüksiyon: Düşük dozda kaliteyi koru

Floroskopi Teknikleri:

• Pulse floroskopi: Azaltılmış frame hızı
• Kolimasyon: Alan boyutunu ilgilenilen alana sınırla
• Filtrasyon: Düşük enerjili fotonları kaldır
• Mesafe: Radyasyon kaynağından mesafeyi maksimize et

Koruma Hususları

Abdominal Koruma:

• Kurşun önlükler: 0.25-0.5 mm kurşun eşdeğeri
• Tiroid korumaları: Geç gebelikte fetal tiroidi koru
• Konumlandırma: Tanısal alanları korumaktan kaçın

Oda Tasarımı:

• Birincil bariyerler: Direkt demet korunması
• İkincil bariyerler: Saçılmış radyasyon korunması
• Mesafe: Ters kare yasası uygulaması

---

9. Normal Anatomi ve Gelişim

9.1 Embriyolojik Gelişim

Müllerian Sistem Gelişimi

Zaman Çizelgesi:

• 6. hafta: Müllerian kanal oluşumu başlar
• 8. hafta: Kanallar urogenital sinüse ulaşır
• 12. hafta: Uterovaginal kanal oluşumu
• 20. hafta: Tam müllerian füzyon

Moleküler Kontrol:

• WT1 geni: Müllerian kanal oluşumu
• HOX genleri: Eksenel paternleme ve spesifikasyon
• WNT7A: Posterior identite spesifikasyonu
• Anti-Müllerian hormon: Erkek regresyon yolağı

Normal Varyantlar

Uterin Morfoloji:

• Arkuat uterus: Hafif fundal girinti (1 cm altında)
• Retrovert uterus: Kadınların %15-20’si
• Dekstropozisyon: Sağa sapma (normal varyant)

Ovarian Pozisyon:

• Değişken lokalizasyon: Uterin pozisyonla ilişkili
• Ovarian fossa: Normal anatomik lokalizasyon
• Mobilite: Mesane dolumu ile değişir

9.2 Menstrual Siklus Görüntüleme

Endometrial Değişiklikler

Proliferatif Faz (Gün 1-14):

• Kalınlık: 4-8 mm
• Ekojenite: US’da trilaminar görünüm
• MRI: İnce, yüksek T2 sinyal tabaka

Sekretuar Faz (Gün 15-28):

• Kalınlık: 8-16 mm
• Ekojenite: Homojen ekojen patern
• MRI: Kalın, orta T2 sinyal

Postmenapozal:

• Kalınlık: 4-5 mm altında (asemptomatik)
• Hormon replasman: Kalınlığı artırabilir
• Patolojik eşik: Kanamayla 11 mm üzerinde

Ovarian Siklus Korelasyonu

Foliküler Gelişim:

• Primordial foliküller: 5 mm altında, görüntülemede görünmez
• Primer foliküller: 5-10 mm, yüksek çözünürlüklü US’da görünür
• Dominant folikül: 20 mm üzerinde, pre-ovulatuar
• Korpus luteum: Karmaşık kistik yapı, yüksek vaskülarite

Hormonal Korelasyon:

• FSH dalgalanması: Foliküler rekrütman
• LH dalgalanması: Ovülasyon tetikleyicisi
• Progesteron üretimi: Korpus luteum oluşumu

---

10. Obstetrik Görüntüleme

10.1 Birinci Trimester Değerlendirmesi

Erken Gebelik Canlılığı

Gestasyonel Kese Gelişimi:

• İlk görüntüleme: 4.5-5 hafta menstrual yaş
• Ortalama kese çapı: Günde 1 mm büyüme hızı
• Çift desidual işaret: İntrauterin gebelik prediktörü
• Yolk kesesi görünümü: 5-6 hafta, 6 mm altında olmalı

Embriyonik Gelişim:

• Fetal kutup tespiti: 6 hafta menstrual yaş
• Kardiyak aktivite: 6-7 hafta, hız 100-120 bpm
• Crown-rump uzunluğu: En doğru tarihleme parametresi
• Ekstremite tomurcuk gelişimi: 8 hafta gestasyonel yaş

Anormal Erken Gebelik

Embriyonik Ölüm:

• Missed abortus: CRL 7 mm üzerinde ile kardiyak aktivite yok
• Anembriyonik gebelik: MSD 25 mm üzerinde ile fetal kutup yok
• Fetal bradikardi: 6.3 haftadan sonra kalp hızı 100 bpm altında

Ektopik Gebelik:

• İnsidans: Tüm gebeliklerin %1-2’si
• Risk faktörleri: Önceki ektopik, PID, yardımcı üreme
• Ultrason bulguları: Adneksal kitle, serbest sıvı, desidual cast
• Diskriminatuar zone: β-hCG seviyesi 3500-6500 mIU/mL

10.2 İkinci ve Üçüncü Trimester Değerlendirme

Fetal Biyometri ve Büyüme

Standart Ölçümler:

• Biparietal çap: Dış-içe kafatası tabağı
• Kafa çevresi: Oksipital-frontal çevre
• Karın çevresi: Mide ve umbilikal ven seviyesinde
• Femur uzunluğu: Femurun ossifiye kısmı

Büyüme Değerlendirmesi:

• Tahmini fetal ağırlık: En yaygın Hadlock formülü
• Büyüme persentilleri: Popülasyon tabanlı referans standartları
• Fetal büyüme kısıtlılığı: EFW 10. persentil altında
• Makrosomi: EFW 90. persentil üzerinde veya 4000g üzerinde

Anatomik Tarama

Merkezi Sinir Sistemi:

• Serebral ventrikler: Atrium ölçümü 10 mm altında
• Koroid pleksus: Ventriküler atriyumu doldurmalı
• Posterior fossa: Serebellar hemisferleri ve vermis
• Sisterna magna: Normal derinlik 2-10 mm

Kardiyovasküler Sistem:

• Dört boşluk görünümü: Eşit ventriküler boyutlar
• Sol ventriküler çıkış yolu: Aortik kök devamlılığı
• Sağ ventriküler çıkış yolu: Pulmoner arter bifürkasyonu
• Üç damar görünümü: Aorta, pulmoner arter, superior vena kava

Genitoüriner Sistem:

• Böbrek görüntüleme: Her iki böbrek görünür olmalı
• Mesane dolumu: Muayene boyunca görünür olmalı
• Amniyotik sıvı hacmi: Oligohidramnios böbrek anomalilerini gösterebilir
• Cinsiyet belirleme: 15-16 haftadan sonra güvenilir

10.3 Plasental ve Amniyotik Sıvı Değerlendirmesi

Plasental Değerlendirme

Lokalizasyon Değerlendirmesi:

• Plasenta previa: Plasental kenar serviks ağzında veya kapatıyor
• Alçak yerleşimli plasenta: Plasental kenar os’tan 2 cm içinde
• Marjinal previa: Plasental kenar os kenarında
• Tam previa: Plasenta os’u tamamen kapatıyor

Plasental Anomaliler:

• Plasental abrüpsio: Retroplasental hematom
• Plasenta accreta: Anormal implantasyon derinliği
• Koryoangiom: Vasküler plasental tümör
• Plasental infarkt: Plasenta içinde hipoekoik alanlar

Amniyotik Sıvı Bozuklukları

Oligohidramnios:

• Tanım: AFI 5 cm altında veya MVP 2 cm altında
• Etiyoloji: Böbrek anomalileri, PPROM, büyüme kısıtlılığı
• Sonuçlar: Pulmoner hipoplazi, büyüme kısıtlılığı

Polihidramnios:

• Tanım: AFI 25 cm üzerinde veya MVP 8 cm üzerinde
• Etiyoloji: Maternal diyabet, fetal anomaliler, ikiz-ikiz transfüzyon
• Komplikasyonlar: Preterm labor, kord prolapsusu, malprezentasyon

10.4 Çoğul Gestasyonlar

Koriyonisite Belirleme

Birinci Trimester Değerlendirmesi:

• Lambda işareti: Keseler arasında kalın septum (dikoriyonik)
• T işareti: İnce septum insersiyonu (monokoriyonik)
• Yolk kesesi sayısı: İki yolk kesesi dikoriyonisiteyi önerir

Sonraki Gestasyonel Değerlendirme:

• Membran kalınlığı: 2 mm üzerinde dikoriyonisiteyi önerir
• Cinsiyet uyumsuzluğu: Dikoriyonisiteyi onaylar
• Plasental kitleler: Tek vs. ayrı plasentalar

İkiz-İkiz Transfüzyon Sendromu (TTTS)

Tanı Kriterleri:

• Monokoriyonik diamniyotik ikiz gebelik
• Donör ikizde oligohidramnios (MVP 2 cm altında)
• Alıcı ikizde polihidramnios (MVP 8 cm üzerinde)
• Aynı cinsiyetli fetuslar

Evreleme (Quintero):

• Evre I: Sadece polihidramnios/oligohidramnios sekansı
• Evre II: Donör mesanesinin görüntülenmemesi
• Evre III: Anormal Doppler çalışmaları
• Evre IV: Her iki ikizde hydrops fetalis
• Evre V: Her iki ikizin fetal ölümü

---

11. Jinekolojik Görüntüleme

11.1 Uterin Patoloji

Leiomyomlar (Fibroidler)

Sınıflandırma:

• Submukozal: Endometrial kaviteyi deforme eder
• İntramural: Myometrial duvar içinde
• Subserozal: Uterin yüzeyden protrude olur
• Pedinkülize: Dar sap ile bağlı

Görüntüleme Karakteristikleri:

• Ultrason: Posterior akustik gölgeleme ile hipoekoik kitle
• MRI: Düşük T2 sinyal yoğunluğu
• Kalsifikasyon: Ultrasonografide yüksek ekojenite, MRI’da düşük sinyal
• Dejenerasyon: Değişken sinyal karakteristikleri

MRI Sinyal Paternleri:

• Tipik fibroid: Hipointens T2, myometriyumdan daha az güçlendirme
• Selüler leiomyom: Daha yüksek T2 sinyal
• Lipoleiomyom: T1-ağırlıklı görüntülerde yağ sinyali
• Dejenere fibroid: Değişken T1 ve T2 karakteristikleri

Adenomyoz

Tanım: Myometrium içinde ektopik endometrial doku

Görüntüleme Özellikleri:

• Ultrason:

  • Heterojen myometrial ekojenite
  • Subendometrial ekojen lineer çizgilenmeler
  • Myometrial kistler (adenomyoma)
  • Asimetrik duvar kalınlaşması

• MRI:

  • Junctional zone kalınlaşması (12 mm üzerinde)
  • Myometrium içinde yüksek T2 sinyal odakları
  • Zayıf tanımlanmış kenarlar
  • Endometriuma benzer güçlendirme

Ayırıcı Tanı:

• Leiomyomlar: İyi tanımlanmış kenarlar, farklı T2 karakteristikleri
• Endometrium kanseri: Öncelikle endometrial kaviteyi içerir
• Uterin sarkom: Hızlı büyüme, nekroz, heterojenite

Endometrial Patoloji

Endometrial Hiperplazi:

• Basit hiperplazi: Hafif endometrial kalınlaşma
• Kompleks hiperplazi: Glandüler yığılma
• Atipik hiperplazi: Premalign değişiklikler

Endometrial Karsinom:

• Tip I: Endometrioid, östrojen-ilişkili
• Tip II: Seröz, berrak hücre, agresif histolojiler
• Evreleme: FIGO 2009 sistemi
• MRI evreleme: Myometrial invazyon değerlendirmesi

11.2 Ovarian Patoloji

Fonksiyonel Ovarian Kistler

Foliküler Kistler:

• Boyut: 3 cm üzerinde (aksi halde normal folikül)
• Karakteristikler: İnce duvarlı, anekoik, avasküler
• Çözünürlük: 1-3 siklusta kendiliğinden çözünme
• Komplikasyonlar: Nadir hemoraji veya rüptür

Korpus Luteum Kistleri:

• Görünüm: Kalın duvarlı karmaşık kistik kitle
• Doppler: “Ateş çemberi” periferik vaskülarite
• Boyut: Genellikle 4 cm altında
• Çözünürlük: 12 haftaya kadar kendiliğinden çözünme

Hemorajik Kistler:

• Ultrason: Karmaşık internal ekolar, akım yok
• MRI: Yüksek T1 sinyal (kan ürünleri)
• Takip: Zaman içinde internal ekoların çözünmesi

Ovarian Neoplazmlar

Benign Tümörler:

Matür Kistik Teratom (Dermoid):

• İnsidans: Genç kadınlarda en yaygın ovarian tümör
• Bileşenler: Ektodermal türevler (saç, diş, sebum)
• Ultrason: Posterior gölgeleme ile ekojen odak
• MRI: T1WI’da yağ sinyali, kimyasal kayma artefaktı
• Komplikasyonlar: Torsiyon, rüptür, malign transformasyon (%1 altında)

Kistadenomlar:

• Seröz kistadenom: Basit kistik, ince septa
• Müsinöz kistadenom: Multiloküler, kalın içerik
• Boyut: Çok büyük olabilir (özellikle müsinöz)
• Malign potansiyel: Düşük ama cerrahi değerlendirme gerektirir

Malign Tümörler:

Epitelyal Over Kanseri:

• İnsidans: Ovarian malignitelerin %80’i
• Alt tipler: Seröz, müsinöz, endometrioid, berrak hücre
• Ultrason: Solid bileşenler ve vaskülarite ile karmaşık kitle
• MRI: Heterojen sinyal, kısıtlı difüzyon
• Evreleme: Peritoneal implantlar, lenf nodları, uzak metastazlar

Germ Hücre Tümörleri:

• Demografi: Genç kadınlar, adölesanlar
• Tipler: Disgerminoma, yolk sac tümörü, embriyonal karsinom
• Tümör markerları: AFP, β-hCG, LDH
• Görüntüleme: Büyük, heterojen kitleler

11.3 Adneksal Kitlelerin Karakterizasyonu

IOTA Basit Kuralları

Benign Özellikler (B-özellikleri):

• Uniloküler kist
• 7 mm altında solid bileşenler
• Akustik gölgeler
• 10 cm altında düz multiloküler tümör
• Kan akımı yok

Malign Özellikler (M-özellikleri):

• İrregüler solid tümör
• Asit
• Dört veya daha fazla papiller yapı
• 10 cm üzerinde irregüler multiloküler solid tümör
• Çok güçlü kan akımı

O-RADS Ultrason Risk Stratifikasyonu

Risk Kategorileri:

• O-RADS 1: Basit kist, risk %1 altında
• O-RADS 2: Klasik benign lezyonlar, risk %1 altında
• O-RADS 3: Düşük risk, risk %1-10
• O-RADS 4: Orta risk, risk %10-50
• O-RADS 5: Yüksek risk, risk %50 üzerinde

Yönetim Önerileri:

• O-RADS 1-2: Takip gerekmez
• O-RADS 3: Takip veya cerrahi konsültasyon
• O-RADS 4-5: Jinekolojik onkolog konsültasyonu

11.4 Pelvik İnflamatuar Hastalık

Akut PID

Klinik Prezentasyon:

• Alt karın ağrısı
• Ateş ve lökositoz
• Serviks hareket hassasiyeti
• Pürülan serviks akıntısı

Görüntüleme Bulguları:

• Ultrason: Kalın duvarlı sıvı koleksiyonları, debris
• BT: Yağ çizgilenmesi, sıvı koleksiyonları, güçlendirme
• MRI: Yüksek T2 sinyal sıvı koleksiyonları, duvar güçlendirmesi

Komplikasyonlar

Tubo-Ovarian Abse:

• Tanım: Enfekte adneksal kompleks
• Görüntüleme: Kalın güçlendiren duvar ile karmaşık kistik kitle
• Tedavi: Antibiyotikler vs. perkütan drenaj
• Komplikasyonlar: Rüptür, sepsis, infertilite

Kronik PID:

• Hidrosalpinks: Dilate, sıvı dolu fallop tüpü
• Adezyonlar: Pelvik organ fiksasyonu
• İnfertilite: Tubal faktör infertilite
• Kronik pelvik ağrı: Uzun dönem sekeli

---

12. OB/GYN’de Acil Görüntüleme

12.1 Akut Pelvik Ağrı

Ovarian Torsiyon

Patofizyoloji:

• Overin vasküler pedikül etrafında rotasyonu
• Arteryal ve venöz kompromize
• Progresif iskemi ve nekroz

Risk Faktörleri:

• Ovarian kitle (5 cm üzerinde)
• Uzun ovarian ligament
• Gebelik (korpus luteum büyümesi)
• Önceki tüp ligasyonu

Görüntüleme Bulguları:

• Ultrason:

  • Büyümüş over (4 cm üzerinde çap)
  • Heterojen ekotekstür
  • Periferik foliküller (“inci dizisi”)
  • Yok veya azalmış Doppler akımı
  • Serbest pelvik sıvı

• BT:

  • Heterojen güçlendirme ile büyümüş over
  • Kalınlaşmış fallop tüpü
  • Etkilenen tarafa uterin deviasyon
  • Asit

• MRI:

  • Ödem ile ovarian büyüme (yüksek T2)
  • Over içinde hemoraji (değişken sinyal)
  • Fallop tüpü kalınlaşması ve güçlendirmesi

Tuzaklar:

• Çifte kan temini nedeniyle Doppler akımı mevcut olabilir
• Aralıklı torsiyon normal akım gösterebilir
• Gebelikle ilişkili ovarian büyüme

Ovarian Kist Komplikasyonları

Hemorajik Kist:

• Mekanizma: Fonksiyonel kist içine kanama
• Klinik: Ani başlangıçlı pelvik ağrı
• Görüntüleme: İnternal ekolar ile karmaşık kist, akım yok
• Yönetim: Hemodinamik olarak stabil değilse konservatif

Kist Rüptürü:

• Klinik: Keskin, ani pelvik ağrı
• Görüntüleme: Karmaşık serbest sıvı, kollabe kist
• Hemoperitoneum: Cerrahi müdahale gerektirebilir
• Takip: Zaman içinde serbest sıvının çözünmesi

12.2 Birinci Trimester Kanama

Threatened Abortus

Tanım: Kapalı serviks ile 20 hafta öncesi vajinal kanama

Ultrason Değerlendirmesi:

• Gestasyonel kese: Tarihler için uygun boyut
• Fetal kalp hızı: Gestasyonel yaş için mevcut ve uygun
• Serviks uzunluğu: Kısalmış olabilir ama serviks kapalı
• Subkoriyonik hemoraji: Mevcut olabilir

Subkoriyonik Hematom:

• Lokalizasyon: Koryon ve uterin duvar arasında
• Önem: Boyut ve lokalizasyon prognozu etkiler
• Görüntüleme: Hipoekoik veya karmaşık koleksiyon
• Evolüsyon: Çözülebilir veya gebelik kaybına yol açabilir

Missed Abortus

Tanım: Kapalı serviks ile embriyonik veya fetal ölüm

Tanı Kriterleri:

• Crown-rump uzunluğu ≥7 mm ile fetal kalp atışı yok
• Ortalama kese çapı ≥25 mm ile embriyo yok
• Gestasyonel kese identifikasyonundan 2 hafta sonra embriyo yok
• Yolk kesesi identifikasyonundan 11 gün sonra fetal kalp atışı yok

Yönetim Seçenekleri:

• Beklenti yönetimi
• Medikal yönetim (misoprostol)
• Cerrahi yönetim (D&C)

Ektopik Gebelik

Risk Faktörleri:

• Önceki ektopik gebelik
• Pelvik inflamatuar hastalık
• Önceki tüp cerrahisi
• Yardımcı üreme teknolojisi
• IUD kullanımı

Ultrason Bulguları:

• Transvajinal yaklaşım tercih edilir
• Boş uterus: İntrauterin gestasyonel kese yok
• Adneksal kitle: Kistik, solid veya karmaşık olabilir
• Pseudosac: İntrauterin sıvı koleksiyonu (%10-20)
• Serbest sıvı: Tüp rüptürünü gösterebilir
• Korpus luteum: Genellikle aynı tarafta mevcut

Atipik Lokalizasyonlar:

• Serviks ektopik: Serviks seviyesinde gestasyonel kese
• Sezaryen skarı ektopik: Skar nişinde implantasyon
• Kornual ektopik: Uterin horn implantasyonu
• Over ektopik: Nadir, korpus luteumdan ayırt etmek zor

12.3 Üçüncü Trimester Acilleri

Plasental Abrüpsio

Tanım: Normal implante plasenta erken ayrılması

Risk Faktörleri:

• Maternal hipertansiyon
• Önceki abrüpsio
• Travma
• Kokain kullanımı
• Ani uterin dekompresyon

Ultrason Bulguları:

• Retroplasental hematom: Hipoekoik koleksiyon
• İntraplasental hematom: Heterojen plasental ekojenite
• Preplasental hematom: Plasenta ve amniyotik kavite arasında
• Sensitivite kısıtlılığı: Akut abrüpsio için sadece %50 sensitif

BT Bulguları (travma vakaları):

• Retroplasental hematom: Akut olarak yüksek dansite
• Plasental disruption: İrregüler plasental kenarlar
• Uterin kontür değişiklikleri: Fokal bulging veya irregülarite

Plasenta Previa

Tanım: İnternal serviks ağzı üzerinde veya yakınında plasental implantasyon

Sınıflandırma:

• Tam previa: Plasenta tüm osu kapatır
• Parsiyel previa: Plasenta osun bir kısmını kapatır
• Marjinal previa: Plasental kenar os kenarında
• Alçak yerleşimli plasenta: Plasental kenar os’tan 2 cm içinde

Ultrason Değerlendirmesi:

• Transabdominal: İlk tarama, fetal parçalarla sınırlı
• Transvajinal: Daha doğru, doğru yapıldığında güvenli
• Plasental migrasyon: Uterin büyüme ile çözülebilir

MRI Uygulamaları:

• Plasenta accreta değerlendirmesi: Anormal implantasyon derinliği
• Serviks uzunluğu: Doğum zamanlaması için prediktif değer
• Posterior plasenta: Ultrasondan daha iyi görüntüleme

12.4 Postpartum Komplikasyonlar

Retained Products of Conception

Klinik Prezentasyon:

• Persistan vajinal kanama
• İnkomplet uterin involüsyon
• Yüksek β-hCG seviyeleri
• Pelvik ağrı

Ultrason Bulguları:

• Endometrial kalınlık: 10-15 mm üzerinde şüpheli
• Ekojen materyal: Endometrial kavite içinde
• Vaskülarite: Materyal içinde renkli Doppler akımı
• Sıvı koleksiyonları: Enfeksiyonu temsil edebilir

Postpartum Hemoraji

Tanım: Vajinal doğumda 500 mL üzerinde, sezaryende 1000 mL üzerinde kan kaybı

Etiyolojiler:

• Uterin atoni: En yaygın neden
• Retained plasenta: İnkomplet plasental doğum
• Uterin rüptür: Sezaryen skarından
• Koagülopati: DIC, kalıtsal bozukluklar

Görüntüleme Rolü:

• Ultrason: Hızlı yatak başı değerlendirmesi
• BT anjiografi: Kanama kaynağını tanımla
• Anjiografi: Terapötik embolizasyon seçeneği

---

13. Pediatrik ve Adölesan Jinekoloji

13.1 Normal Gelişim

Pubertal Gelişim Zaman Çizelgesi

Tanner Evrelemesi:

• Evre 1: Prepubertal
• Evre 2: Meme tomurcuklanması, seyrek pubik kıl (8-13 yaş)
• Evre 3: Meme büyümesi, koyu pubik kıl (9-14 yaş)
• Evre 4: Areolar tümsek, kaba pubik kıl (10-15 yaş)
• Evre 5: Erişkin meme konturu, erişkin kıl paterni (12-19 yaş)

Ovarian Gelişim:

• Prepubertal: Küçük overler (1-3 mL hacim)
• Pubertal: Foliküler gelişim ile kademeli büyüme
• Erişkin: Siklik değişikliklerle 4-10 mL hacim

Uterin Gelişim

Yaşa Bağlı Değişiklikler:

• Neonatal: Maternal hormonlarla uyarılmış
• Prepubertal: Tübüler konfigürasyon, serviks fundustan büyük
• Pubertal: Fundal büyüme, erişkin konfigürasyon
• Adölesan: Erişkin oranlarına devam eden büyüme

13.2 Konjenital Anomaliler

Müllerian Anomali Sınıflandırması

ASRM Sınıflandırması:

• Sınıf I: Agenez/hipoplazi (MRKH sendromu)
• Sınıf II: Unikornuat uterus
• Sınıf III: Didelfis (tam duplikasyon)
• Sınıf IV: Bikornuat uterus
• Sınıf V: Septat uterus
• Sınıf VI: Arkuat uterus
• Sınıf VII: DES-ilişkili anomaliler

Görüntüleme Değerlendirmesi

MRI Protokolü:

• Yüksek çözünürlüklü T2WI: Koronal ve aksiyel oblik planlar
• 3D görüntüleme: Karmaşık anatomi için hacim renderingi
• Böbrek değerlendirmesi: %30’da eşlik eden böbrek anomalileri

Ultrason Rolü:

• İlk tarama: Büyük anomalileri tespit edebilir
• 3D ultrason: Uterin konturun geliştirilmiş görüntülenmesi
• Kısıtlılıklar: Septat vs. bikornuat güvenilir ayırt edemez

Spesifik Anomaliler

MRKH Sendromu:

• İnsidans: 4000-5000 kadında 1
• Özellikler: Yoktur/rudimanter uterus ve vajina
• Overler: Normal (46,XX karyotipi)
• Böbrekler: %40’da anomaliler
• Omurga: Vertebral anomaliler mümkün

Unikornuat Uterus:

• Özellikler: Tek taraflı müllerian gelişim
• Rudimanter horn: Komünike veya komünike olmayan olabilir
• Böbrek: İpsilateral böbrek agenezi yaygın
• Komplikasyonlar: Gebelik kaybı, preterm doğum

13.3 Adölesan Patolojisi

Adölesanlarda Ovarian Kitleler

Fonksiyonel Kistler:

• En yaygın: Adölesanlarda ovarian kitlelerin %75’i
• Foliküler kistler: Başarısız ovülasyon sonucu
• Korpus luteum kistleri: Büyük ve karmaşık olabilir

Neoplastik Kitleler:

• Germ hücre tümörleri: Adölesanlarda ovarian neoplazmlerin %60’ı
• Matür teratom: En yaygın benign tümör
• Malign germ cell: Disgerminoma, endodermal sinus tümörü
• Epitelyal tümörler: Adölesanlarda nadir

Adölesanlarda Pelvik Ağrı

Ayırıcı Tanı:

• Jinekolojik: Ovarian torsiyon, fonksiyonel kistler, PID
• Non-jinekolojik: Apandisit, inflamatuar barsak hastalığı
• Fonksiyonel: Primer dismenore en yaygın

Görüntüleme Yaklaşımı:

• Ultrason ilk: Pelvik ultrason tercih edilen modalite
• BT değerlendirmesi: Apandisit şüphesinde
• MRI rolü: Karmaşık vakalar, radyasyondan kaçınma

---

14. Postoperatif Görüntüleme

14.1 Post-Histerektomi Görüntüleme

Normal Postoperatif Görünüm

Vajinal Cuff:

• Hemen: Kalınlaşmış, heterojen
• İyileşme: 6-8 hafta boyunca progresif incelme
• Matür: İnce, düz vajinal apeks

Pelvik Anatomi Değişiklikleri:

• Barsak konfigürasyonu: İnce barsak pelvisi işgal edebilir
• Mesane: Hafif elevasyon gösterebilir
• Üreterler: Normal seyir korumalı

Komplikasyonlar

Vajinal Cuff Ayrılması:

• İnsidans: Laparoskopik yaklaşımda daha yüksek
• Görüntüleme: Vajinal cuffta boşluk, sıvı/hava koleksiyonu
• Klinik: Ağrı, akıntı, kanama

Pelvik Hematom:

• Lokalizasyon: Parametrial, paravajinal, rektovesikal poş
• Evolüsyon: Akut olarak yüksek T1 sinyal, progresif azalma
• Komplikasyonlar: Enfeksiyon, komşu organlarda kitle etkisi

Üreter Yaralanması:

• İnsidans: Histerektomilerin %0.5-1’i
• Görüntüleme: Hidronefröz, ekskretuvar ürogramda ekstravazasyon
• BT ürogramı: Üreter komplikasyonlarını tespit için mükemmel

14.2 Post-Sezaryen Görüntüleme

Sezaryen Skarı Değerlendirmesi

Normal İyileşme:

• Akut: Heterojen güçlendirme, küçük sıvı koleksiyonu
• Subakut: Skarın incelmesi, azalmış güçlendirme
• Kronik: T2WI’da ince, hipointens skar

Skar Komplikasyonları:

• Enfeksiyon: Abse oluşumu, gecikmiş iyileşme
• Ayrılma: Parsiyel veya komplet separasyon
• Herni: Barsak protruzyonu ile fasyal defekt

Sezaryen Skarı Gebeliği

Tanım: Sezaryen skarına implante olan ektopik gebelik

Görüntüleme Bulguları:

• Ultrason: Anterior alt uterin segmentte gestasyonel kese
• Boş mesane: Kese mesaneden ayrı
• İnce myometrium: Kese ve mesane arasında 2 mm altında

Tedavi Seçenekleri:

• Medikal: Metotreksat uygulanması
• Cerrahi: Kanama riski ile dilataj ve küretaj
• Uterin arter embolizasyonu: Potansiyel hemoraji için hazırla

14.3 Postoperatif Surveillance

Onkolojik Takip

Serviks Kanseri:

• Başlangıç: 3-6 ayda post-tedavi MRI
• Surveillance: Her 3-6 ayda klinik muayene
• Nüks: %80’i 2 yıl içinde oluşur
• Görüntüleme: Nüks tespiti için PET-BT en sensitif

Endometrium Kanseri:

• Düşük risk: Klinik takip yeterli
• Yüksek risk: Görüntüleme surveillance değerlendirme
• Nüks paternleri: Vajinal vault, uzak metastazlar

Over Kanseri:

• CA-125 monitorizasyon: Tümör markeri surveillance
• Görüntüleme: Şüpheli nüks için BT
• PET-BT: Nüks tespiti için BT’den üstün

Fertilite Koruma Takibi

Miyomektomi:

• Uterin iyileşme: Konsepsiyon girişimleri öncesi 3-6 ay
• Skar değerlendirmesi: MRI yararlı olabilir
• Doğum planlaması: Genellikle sezaryen önerilir

Ovarian Prosedürler:

• Ovarian rezerv: AMH, antral folikül sayımı
• Kist nüksü: Ultrason surveillance
• Fertilite değerlendirmesi: Tubal patensi için HSG

---

15. Kalite Güvence ve Protokoller

15.1 Ultrason Kalite Güvencesi

Ekipman Bakımı

Günlük Kontroller:

• Görüntü kalitesi: Test fantom değerlendirmesi
• Prob inceleme: Fiziksel hasar, kablo bütünlüğü
• Kontrol ayarları: Varsayılan preset doğrulaması
• Dokümantasyon: Hasta bilgisi doğruluğu

Periyodik Bakım:

• Elektriksel güvenlik: Yıllık inceleme
• Performans testleri: Çeyrek yıl fantom çalışmaları
• Prob kalibrasyonu: Altı ayda bir kalibrasyon
• Yazılım güncellemeleri: Üretici önerileri

Standardize Protokoller

Birinci Trimester Protokolü:

• Hasta hazırlığı: TA için orta dolu mesane
• Prob seçimi: 12 hafta altı için TV tercih edilir
• Gerekli görüntüler: Longitudinal ve transvers uterus
• Ölçümler: CRL, gestasyonel kese, nuchal şeffaflık
• Dokümantasyon: Kardiyak aktivite, adneksler

İkinci/Üçüncü Trimester Protokolü:

• Biyometrik ölçümler: BPD, HC, AC, FL
• Anatomik tarama: Sistematik organ sistem incelemesi
• Plasental değerlendirme: Lokalizasyon, grade, kord damarları
• Amniyotik sıvı: Nicel değerlendirme
• Doppler çalışmaları: Klinik endikasyon durumunda

15.2 MRI Kalite Güvencesi

Hasta Hazırlık Protokolleri

Güvenlik Taraması:

• MRI güvenlik anketi: Metalik implantlar, cihazlar
• Gebelik taraması: Üreme çağındaki kadınlarda β-hCG
• Kontrast taraması: Böbrek fonksiyonu, alerjiler
• Klostrofobi değerlendirmesi: Gerekirse anksiolitik ilaç

Konumlandırma ve Konfor:

• Antispasmodik: Kontraendikasyon yoksa Glukagon 1 mg IV
• Konumlandırma: Mümkün olduğunda supin, ayak önde
• İmmobilizasyon: Solunum ve peristaltik hareketi minimize
• İletişim: Acil durum çağrı düğmesi, nefes alma talimatları

Protokol Optimizasyonu

Sekans Seçimi:

• T2WI: Patoloji tespiti için birincil sekans
• T1WI: Güçlendirme için pre ve post-kontrast
• DWI: Kontrast olmadan fonksiyonel değerlendirme
• Yağ baskılanması: Lezyon görünürlüğünü artır

Tarama Parametreleri:

• FOV: Pelvik görüntüleme için 24-32 cm
• Matrix: Minimum 256 × 256
• Kesit kalınlığı: Rutin çalışmalar için 3-5 mm
• Gap: Anatomik kapsama bağlı olarak %0-20

15.3 Radyasyon Güvenlik Protokolleri

Gebelik Taraması

Tarama Soruları:

• Son adet tarihi
• Gebelik olasılığı
• Kontraseptif kullanım
• Gebelik testi sonuçları

Dokümantasyon Gereksinimleri:

• Tarama anketi tamamlanması
• Elde edildiğinde gebelik testi sonuçları
• Risk ve yararlar tartışması
• Prosedür için hasta onamı

Doz Optimizasyonu

BT Protokol Modifikasyonları:

• kVp azaltma: Tanı için yeterli olduğunda 100 kVp
• mAs optimizasyonu: Tanısal kalite sağlayan en düşük teknik kullan
• Pitch ayarlaması: Yüksek pitch dozu azaltır
• İteratif rekonstrüksiyon: Azaltılmış dozda kaliteyi koru

Floroskopi Kılavuzları:

• Kolimasyon: Alanı tanısal ilgi alanıyla sınırla
• Filtrasyon: Hasta boyutu için uygun filtrasyon kullan
• Büyütme: Gereksiz büyütmeden kaçın
• Frame oranı: Prosedür için uygun en düşük oranı kullan

---

16. Vaka Temelli Öğrenme

Vaka 1: Birinci Trimester Kanama

Klinik Senaryo: 28 yaşında kadın hasta, son adet tarihine göre 7 haftalık gebelikte vajinal lekelenme ile başvurdu. Transvajinal ultrasonografide ortalama kese çapı 18 mm olan gestasyonel kese gösterildi. 4 mm ölçüsünde yolk kesesi mevcut. Fetal kutup identifiye edilmedi.

Analiz:

• Gestasyonel yaş değerlendirmesi: LMP vs. ultrason tarihlendirme
• Beklenen bulgular: MSD 18 mm üzerinde ile fetal kutup görünür olmalı
• Yolk kesesi değerlendirmesi: Normal boyut (6 mm altında)
• Ayırıcı tanı: Anembriyonik gebelik vs. tarihlendirme hatası

Takip Stratejisi:

• 7-10 gün içinde ultrason tekrarı
• Seriyal β-hCG seviyeleri
• Semptomlarla klinik korelasyon

Vaka 2: Adneksal Kitle Karakterizasyonu

Klinik Senaryo: 45 yaşında kadın hasta pelvik basınç ve şişkinlik ile başvurdu. Pelvik ultrasonografide kalın septasyonlar ve papiller projeksiyonlar içeren 8 cm karmaşık kistik kitle gösterildi. Renkli Doppler solid bileşenler içinde akım gösteriyor (RI = 0.35).

O-RADS Değerlendirmesi:

• Boyut: 10 cm üzerinde
• Morfoloji: Multiloküler solid
• Akım karakteristikleri: Düşük impedans
• Sınıflandırma: O-RADS 4 (orta risk)

Yönetim:

• Tümör markerları (CA-125, HE4)
• Daha ileri karakterizasyon için MRI
• Jinekolojik onkoloji konsültasyonu

Vaka 3: Plasenta Accreta Spektrum

Klinik Senaryo: İki önceki sezaryen doğumu olan 35 yaşında kadın hasta (G3P2) 32. gebelik haftasında rutin prenatal bakım için başvurdu. Ultrasonografide retroplasental berrak alanın kaybı ve irregüler plasental-mesane arayüzü ile anterior plasenta previa gösterildi.

Risk Faktörleri:

• Çoklu sezaryen doğumları
• Anterior plasenta previa
• İleri maternal yaş

MRI Bulguları:

• Plasenta boyunca koyu T2 bantları
• Fokal myometrial incelme
• Mesane duvarı irregülaritesi
• Pelvik yan duvar uzanımı

Yönetim Planlaması:

• Multidisipliner ekip yaklaşımı
• Üçüncü basamak merkezde doğum planlaması
• Kan ürünü kullanılabilirliği
• Potansiyel histerektomi danışmanlığı

Vaka 4: Ovarian Torsiyon

Klinik Senaryo: 16 yaşında kız hasta ani başlangıçlı sağ alt kadran ağrısı ile başvurdu. Fizik muayenede hassasiyet ve palpe edilebilen kitle saptandı. Pelvik ultrasonografide 4 cm basit kist ile büyümüş sağ over (6 cm) ve Doppler’da yoktur arteryal akım gösterildi.

Görüntüleme Bulguları:

• Ovarian büyüme
• Eşlik eden basit kist
• Yoktur Doppler akımı
• Serbest pelvik sıvı

Ayırıcı Tanı:

• Ovarian torsiyon (birincil değerlendirme)
• Apandisit
• Hemorajik kist
• Pelvik inflamatuar hastalık

Yönetim:

• Acil cerrahi konsültasyon
• Detorsiyon ve ovarian koruma girişimi
• Mevcutsa kist çıkarımı

---

17. Kapsamlı Değerlendirme Quiz’i

Aşağıdaki quiz, obstetrik ve jinekolojik radyolojideki tüm önemli konuları kapsar. Bu kapsamlı değerlendirme ile bilginizi test edebilirsiniz.

---

Sonuç

Bu kapsamlı eğitim kaynağı, radyoloji asistanlarına obstetrik ve jinekolojik radyolojide uzman düzeyinde yetkinlik kazandırmak için gerekli ayrıntılı bilgi ve pratik becerileri sağlar. Malzeme, temel fizik ilkelerinden karmaşık patolojik durumlara kadar ilerleyerek, kapsamlı vaka örnekleri ve ayrıntılı bir değerlendirme quiz’i ile desteklenir.

Bu eğitim kaynağını başarıyla tamamlayan asistanlar, obstetrik ve jinekolojik radyoloji pratiğinde uzman düzeyinde performans sergileyebilecek bilgi ve becerilere sahip olacaklardır. Materyal, sistematik öğrenmeyi desteklemek ve klinik pratikte hızlı referans kullanımı için yapılandırılmıştır.

Önemli Not: Bu eğitim kaynağı sürekli güncellenmekte olup, güncel klinisyen geri bildirimleri ve gelişen teknolojilerle birlikte geliştirilmektedir. Radyoloji pratiğinde mükemmellik için yaşam boyu öğrenme yaklaşımı benimsenmelidir.