Tiroid Görüntüleme: Asistanlar için Pratik Rehber

Giriş

Tiroid bezi, klinik pratikte yüksek patoloji prevalansına sahip temel bir endokrin organdır. Radyoloji asistanları olarak, doğru tanı ve yönetim için tiroid görüntülemede yetkinlik geliştirmek çok önemlidir. Bu rehber, birincil modalite olarak ultrasonografi (US) üzerine odaklanarak tiroid görüntülemenin pratik yönlerini ele almaktadır.

Normal Anatomi ve Sonografik Görünüm

Anatomik Özellikler

• Lokalizasyon: Anterolateral boyun, krikoid kıkırdağın altında, trakenin anterolateralı
• Boyutlar: Normal lob 4-6 cm (uzunluk) × 1.5-2 cm (genişlik) × 1-2 cm (derinlik)
• Hacim: Kadınlar 18 ml ve altı, erkekler 25 ml ve altı
• Yapı: İsthmusla bağlanmış iki lob; piramidal lob (tiroidal kanalın kalıntısı) ~%30’da

Normal Ultrason Özellikleri

• Ekojenite: Komşu strap kaslara göre homojen hiperekoik
• Vaskülarite: Orta düzeyde internal vaskülarite, düzenli patern
• Kenarlar: Düz, iyi tanımlı kapsül
• Tekstür: İnce, granüler parankimal ekotekstür

Görüntüleme Teknikleri

Ultrasonografi (Birincil Modalite)

• Ekipman: Yüksek frekanslı lineer transdüser (7-15 MHz)
• Hasta Pozisyonu: Boyun hafif hiperekstansiyonda
• Tarama Protokolü:
  • Her iki lob ve istmusun transvers ve longitudinal görüntüleri
  • Gri skala değerlendirmesi ardından renkli Doppler
  • Boyutlar, ekojenite, nodüller, vaskülaritenin dokümantasyonu
  • Servikal lenf nodlarının değerlendirilmesi, özellikle seviye III-VI

Diğer Görüntüleme Modaliteleri

• BT/MR: Büyük guatrlar, lokal invazyon şüphesi olan malignite, retrosternal uzanım için ayrılmıştır
• Nükleer Tıp:
  • Tc-99m perteknetat sintigrafisi: Fonksiyonel değerlendirme (sıcak vs. soğuk nodüller)
  • I-123/I-131: Fonksiyonel tiroid dokusunun değerlendirilmesi, metastatik hastalık

Patoloji ve Görüntüleme Bulguları

Diffüz Tiroid Hastalığı

1. Graves Hastalığı

• Diffüz simetrik büyüme
• Homojen hipoekoik parankima
• Belirgin artmış vaskülariete (“tiroid inferno”)
• Tiroid fonksiyon testleri ile korelasyon (yüksek T3, yüksek T4, düşük TSH)

2. Hashimoto Tiroiditi

• Heterojen hipoekoik parankima
• “Mikronodüler” görünüm oluşturan septasyonlar
• Değişken vaskülariete
• İleri hastalıkta atrofiye progresyon

Fokal Tiroid Hastalığı

1. Benign Nodüller

• Kolloid Nodüller:

  • Değişken ekojenite, sıklıkla miks solid-kistik
  • İnce halo ile iyi tanımlanmış kenarlar
  • Kolloid kristallerden “kuyruklu yıldız” artefaktları
  • Periferik veya vaskülariete yok

• Adenomlar:

  • İyi sınırlanmış, solid, homojen
  • Periferik vaskülariete (“sepet paterni”)
  • Sıklıkla izoekoik veya hafif hipoekoik

2. Malign Nodüller

• Papiller Tiroid Karsinomu (tiroid malignitelerinin %80’i):

  • Solid, belirgin hipoekoik
  • İrregüler kenarlar, boydan-geniş şekli
  • Mikrokalsifikasyonlar
  • İnternal vaskülariete
  • Eşlik eden anormal lenf nodları

• Folliküler Tiroid Karsinomu:

  • Görüntülemede sıklıkla folliküler adenomdan ayırt edilemez
  • Tanı kapsüler/vasküler invazyon için histopatolojik değerlendirme gerektirir

• Medüller Tiroid Karsinomu:

  • Hipoekoik, heterojen
  • Kaba kalsifikasyonlar
  • MEN2 sendromları ile ilişkili

Risk Sınıflandırması: ACR TI-RADS

Amerikan Radyoloji Koleji Tiroid Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi (ACR TI-RADS) tiroid nodül değerlendirmesi ve yönetim önerilerini standardize eder.

Puanlama Bileşenleri

1. Kompozisyon (0-2 puan):

   • Kistik veya neredeyse tamamen kistik: 0
   • Süngerimsi: 0
   • Miks kistik-solid: 1
   • Solid veya neredeyse tamamen solid: 2

2. Ekojenite (0-3 puan):

   • Anekoik: 0
   • Hiperekoik/izoekoik: 1
   • Hipoekoik: 2
   • Çok hipoekoik: 3

3. Şekil (0-3 puan):

   • Genişlik > boy: 0
   • Boy > genişlik: 3

4. Kenar (0-3 puan):

   • Düz: 0
   • Kötü tanımlanmış: 0
   • Lobule/irregüler: 2
   • Ekstratiroidal uzanım: 3

5. Ekojen Odaklar (0-3 puan):

   • Yok/büyük kuyruklu yıldız artefaktları: 0
   • Makrokalsifikasyonlar: 1
   • Periferik kalsifikasyonlar: 2
   • Punktat ekojen odaklar: 3

Risk Seviyeleri ve Yönetim

TI-RADS Seviyesi	Toplam Puan	Malignite Riski	İİAB Eşiği	Takip
TR1 (Benign)	0 puan	%2’den az	İİAB yok	Takip yok
TR2 (Şüpheli değil)	2 puan	%2’den az	İİAB yok	Takip yok
TR3 (Hafif şüpheli)	3 puan	%5	2.5 cm ve üstü	1.5 cm üstü: yıllık x 5 yıl
TR4 (Orta şüpheli)	4-6 puan	%5-20	1.5 cm ve üstü	1 cm üstü: yıllık x 3-5 yıl
TR5 (Yüksek şüpheli)	7 puan ve üstü	%20’üzerinde	1.0 cm ve üstü	0.5 cm üstü: yıllık x 5 yıl

İnteraktif TI-RADS Hesaplayıcı

Aşağıdaki interaktif araç ile nodülünüzün TI-RADS skorunu hesaplayabilir ve yönetim önerilerini görebilirsiniz:

TI-RADS Hesaplayıcı

Tiroid nodül risk değerlendirmesi için ACR TI-RADS skorlama sistemi

Kompozisyon(0 puan)

Kistik veya neredeyse tamamen kistik0 puan

Nodülün >%90'ı kistik

Süngerimsi0 puan

Mikrokistik agregasyon paterni

Miks kistik-solid1 puan

Hem kistik hem solid komponentler

Solid veya neredeyse tamamen solid2 puan

Nodülün >%90'ı solid

Ekojenite(0 puan)

Anekoik0 puan

Ekoları bulunmayan

Hiperekoik/İzoekoik1 puan

Komşu tiroid parankimasına eşit veya daha ekojen

Hipoekoik2 puan

Komşu tiroid parankimasından daha az ekojen

Çok hipoekoik3 puan

Komşu strap kaslardan daha az ekojen

Şekil(0 puan)

Genişlik > Boy0 puan

Transvers çap anteroposterior çaptan büyük

Boy > Genişlik3 puan

Anteroposterior çap transvers çaptan büyük

Kenar(0 puan)

Düz0 puan

Düzgün, iyi tanımlanmış kenarlar

Kötü tanımlanmış0 puan

Belirsiz kenarlar

Lobule/İrregüler2 puan

Düzensiz, lobule kenarlar

Ekstratiroidal uzanım3 puan

Tiroid kapsülünü aşan uzanım

Ekojen Odaklar(0 puan)

Yok/Büyük kuyruklu yıldız artefaktları0 puan

Ekojen odak bulunmayan veya >1mm kuyruklu yıldız

Makrokalsifikasyonlar1 puan

Büyük (≥1mm) kaba kalsifikasyonlar

Periferik kalsifikasyonlar2 puan

Kenar kalsifikasyonları

Punktat ekojen odaklar3 puan

Mikrokalsifikasyonlar (<1mm)

Nodül Boyutu (cm) - İsteğe bağlı

Hesapla

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)

Teknik

• US kılavuzlu, palpasyon kılavuzluya tercih edilir
• 23-27 gauge iğne
• Dikey veya paralel yaklaşım
• Çoklu geçişler (tipik olarak 2-4)

Tiroid Sitopatolojisi Raporlaması için Bethesda Sistemi

Kategori	Tanımlama	Malignite Riski	Yönetim
I	Tanısal değil	%5-10	İİAB tekrarla
II	Benign	%3’ten az	Klinik takip
III	AUS/FLUS*	%10-30	İİAB tekrarla veya moleküler test
IV	Folliküler Neoplazm	%25-40	Cerrahi lobektomi
V	Malignite için şüpheli	%50-75	Cerrahi lobektomi/tiroidektomi
VI	Malign	%97-99	Total tiroidektomi +/- boyun diseksiyonu

*AUS/FLUS: Belirsiz Önemdeki Atipi/Belirsiz Önemdeki Folliküler Lezyon

Asistanlar için Pratik Yaklaşım

Yapılandırılmış Raporlama

1. Tiroid parankiması: Boyut, hacim, ekojenite, vaskülarite
2. Nodüller: 1 cm’üzerinde veya şüpheli her nodül için:
   • Lokalizasyon (lob, üst/orta/alt, anterior/posterior)
   • Üç boyutlu boyut
   • Kompozisyon (solid/kistik yüzde)
   • Ekojenite
   • Kenarlar
   • Kalsifikasyonlar/ekojen odaklar
   • Vaskülariete
   • TI-RADS skoru ve kategorisi
3. Lenf nodları: Boyut, morfoloji, şüpheli özellikler
4. Sonuç: TI-RADS’a dayalı net yönetim önerileri

Sık Karşılaşılan Tuzaklar

• Hashimoto tiroiditinde psevdonodüller gerçek nodülleri taklit edebilir
• Anizotropi artefaktı normal tiroidi hipoekoik gösterebilir
• Multinodüler guatr dominant veya şüpheli nodüllerin dikkatli dokümantasyonunu gerektirir
• Ekstratiroidal yapılar (yemek borusu, trakea, damarlar) yanlış yorumlanabilir
• Posterior yerleşimli nodüller akustik gölgeleme ile gizlenebilir

Sonuç

Tiroid ultrasonografisi radyoloji pratiğinin temel taşlarından biridir. Yetkinlik, sistematik değerlendirme ve TI-RADS sınıflandırmasına hakimiyeti gerektirir. Asistanlar olarak, tiroid görüntülemede yapılandırılmış bir yaklaşım geliştirmek tanısal doğruluğu artıracak ve uygun yönetim kılavuzluğu sağlayacaktır.

---

Bilginizi Test Edin

Tiroid görüntüleme sorularıyla kendinizi sınayın:

Quiz yükleniyor...